向红丁 北京协和医院内分泌科
一、目前糖尿病的诊断标准
1.     血糖：此前，糖尿病诊断的唯一标准是静脉血糖。包括：........

 
1)     空腹血糖（FBG）：空腹的定义为至少8小时没有热量摄入。FPG ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l)，可诊为糖尿病。
 
2)     口服糖耐量试验(OGTT)服糖后两小时血糖（2PPG）血浆血糖 ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)，可诊 为糖尿病。
 
3)     在有经典的高血糖症状或高血糖危象 的患者中：随机血浆血糖 ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)，可诊为糖尿病。
 
2.     糖化血红蛋白（HbA1c）：这是第一次在正式文件上出现HbA1c 作为糖尿病诊断标准，即HbA1c ≥6.5%可诊为糖尿病。
  
至今为止，静脉血糖仍然是糖尿病诊断 的主要指标。
 
30多年来，糖化血红蛋 白被学术界普遍认可与接受，它已经成为监测糖尿病长期血糖控制，预防糖尿病并发症的最佳指标和重要武器之一。但糖化血红蛋白可否成为糖尿病诊断指标之一， 始终存在着争议。
 
支持者指出，糖化血红蛋白反映较长时 间血糖控制水平，不受短期饮食、运动变化以及血糖波动的影响，无须定时取血，不必多次采血，简易方便，大型循证数据证实其与糖尿病终点事件明显相关。
 
反对者则认为，糖化血红蛋白测定不够 精确，存在种族差异，易受非糖尿病疾病的影响（如贫血、异常血红蛋白病等）。正如前几篇文摘所示，即糖尿病的诊断切点定为≥6.5％，其特异性、敏感性以及有说服力的循证依据尚不充分，未获共识， 方法未能完全统一，价格昂贵，作为糖尿病诊断指标还需要一段时间，以做深入细致的工作。
 
总的看来，尽管仍需更多实验与临床证 据的支持，在我国糖化血红蛋白方法学统一方面还有较长的道路要走，但糖化血红蛋白在糖尿病的诊断中的优点明显，糖化血红蛋白测定作为糖尿病主要诊断标准之 一的条件已渐趋成熟。糖化血红蛋白若作为我国糖尿病诊断的标准之一，还希望组织多学科合作，统一测定方法，制定研究方案以收集相关数据，总结分析，提供我 国自己的诊断切点，不断完善。
 
二、糖尿病血糖监测与达标
 
1.    血糖监测：
 
1)     自我血糖监测（SMBG）：使用多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应该进行自 我血糖监测3次或3次以上。对于胰岛素注射 次数少于3次，非胰岛素治疗或医学营养治疗的患者，自我血糖监测对成功的治疗有所帮助。为了达到餐 后血糖控制达标，餐后两小时血糖监测是必要的。
 
2)     持续血糖监测(CGM)：对于有选择的成年1型糖尿病患者而言，进行持续血糖监测结合胰岛素强化治疗方案有助于降低HbA1c水平。
 
3)     在无症状低血糖和（或）频发低血糖 患者中，持续血糖监测可以作为自我血糖监测的一种补充。
 
2.     糖化血红蛋白监测：对于治疗达标(和血糖控制稳定)的 患者每年至少进行两次糖化血红蛋白检测。对改变治疗或血糖控制未达标患者每季度进行一次糖化血红蛋白检测。
 
3.     成人血糖及糖化血红蛋白控制目标
 
1)     危重症患者：对于大多数危重症患者 推荐血糖范围是140～180 mg/dl (7.8 ～ 10 mmol/l)。这些患者需要一个静脉使用胰岛素的方案，并且这一方案应该已经被证明在达到目标血糖范围是有效和 安全的，不会增加严重低血糖的风险。
 
2)     非危重症患者:目前没有明确的证据能设定血糖目标。一般认为，餐前血糖目标通常应该<140 mg/dl (7.8 mmol/l)，随机血糖<180 mg/dl (10.0 mmol/l)，前提是这些目标可以安全的达到。如果病情稳定的患者之前血糖控制很严格，更严格的目标可能是合适 的。对于有严重合并症的患者可能更不严格的目标是合适的。
 
3)     降低糖化血红蛋白到7%可以在1型和2型糖尿病中显著减少糖尿病微血管和神经并发症。因此为了预防微血管和大血管病变，非妊娠成人总的糖化血红蛋白控制目标为<7%。
 
4)     在不发生显著的低血糖或其他治疗副 作用的情况下，对于这些患者可以包括糖尿病病程短、预期寿命长和没有显著的CVD的患者，可将糖化血红蛋白降至比常规目标<7%更低的水平。相反，对于有严重低血糖病史，预期寿命有限，显著的微血管或大血管并发症的患者，较为宽松的糖化血红蛋白目标， 而不是常规治疗目标<7%可能更为合适。
 
血糖及糖化血红蛋白监测是了解患者病 情控制的重要指标，定期检测实属必要。笔者认为要求患者每天监测血糖，目前在我国不太现实，也无此必要。但每周1次血糖谱（包括空腹及三餐后两小时血糖，或再加上午餐、晚餐和睡前血糖监 测）比较易于实施。糖化血红蛋白最好每季度一次。
 
糖尿病药物治疗不是我们的目的，我们 的目的是包括良好血糖控制在内的综合治疗，全面达标。但值得注意的是人体各项指标均非越低越好，否则反而会对人体产生损害。美国糖尿病协会制定糖化血红蛋 白降至7%以下，笔者认为是适宜的。年轻、病程短、并发症少者可要求他那些话的低于6.5%。