圣地亚哥(EGMN)——我们应 该将用于先天性肾上腺增生症患者的产前治疗视作一项试验性治疗方案，且还应努力完善该方案，以使其通过机构审查委员会的批准。

 
该论点是即将发布的治疗先天性肾上腺增生症(CAH)的临 床实践指南的重要建议之一，该指南预计将于2010年9月发表于《临床内分泌与代谢杂志》(the Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism)。
 
Phyllis W. Speiser博士(他在 负责汇编指南的12人工作组中担任主席一职)在内分 泌学会年会上发言说：“在CAH领域开展的随机对照试验数量并不多，基于临床 证据、专家意见和某些价值与道德观念，我们……建议仍应将产前治疗视作一种试验性治疗方案，所以我们不会再推荐具体治疗 方案。此外，我们建议，应努力推动产前治疗这一方案获得机构审查委员会的批准。这一进程应该在那些有能力收集足量患者临床转归数据的医学中心完成，这样就 可以更精确地界定该治疗方案的风险与益处。”
 
在超过1年的汇编时间中，该指南已经先后得到了内分 泌学会及其他几个医学专业学会的公开认可。
 
纽约市北岸-长岛 犹太裔医疗系统小儿内分泌科主任Speiser博士说，临床医生在着手应用产前治疗前应该先考虑该疗法的短期和长期安全 性，因为多达7/8的胎儿都不会从产前地塞米松治疗中获得任何好处。她说，内科医生还应考虑用药对服药母亲 们的安全性。
 
 “那么， 随之产生的问题便是，对接受治疗的胎儿而言，该治疗带来的确切益处是什么呢？首要益处自然是，该治疗可用于预防存在CAH疾病 的女性出现生殖器男性化，其次，该治疗也可以用于规避性别模糊造成不良性心理后果这一长期问题。”
 
尽管避免进行外科手术是实施产前地塞米松治疗的首要目标，但目前仍不清楚 该药的确切效应机制。当接受治疗时，CAH患者肾上腺所分泌的雄性激素会减少，Speiser博士 指出：“随后我们便得以预防或改善CAH受累女性患者的外生殖器男性化症状。”
 
在应用糖皮质激素产前治疗的动物模型中，研究者观察到了低胎盘重量和低出 生体重，以及中枢神经系统结构与功能受损，其中包括头围减小和脑髓鞘数量减少。其他问题还包括腭裂、肾脏结构改变、肾上腺增生、肝脏肿大和糖耐量受损。
 
Speiser博士还报告说，产前接受糖皮质激素治疗(针对 接受该治疗患者所进行的最大规模研究)的女性无CAH疾病的后代发生唇腭裂的风险增高(比值 比为1.7)，此外有CAH发病风险的后代如果接受产前地塞米松治疗则会 出现低出生体重(大约0.5kg)，Speiser博士 说：“这一数值等同于母亲吸烟所引起的胎儿体重减轻”。
 
医生必须在做出CAH诊断 前进行地塞米松治疗，她指出，这一事实“造就了某种道德困境，但如果你等到12周妊 娠期结束时再进行治疗，受累的女性便已经出现男性化症状了，所以我们必须在有足够信息(譬如胎儿性别及其CAH的相 关状况)做出诊断前便开始治疗”。
 
她补充说，产前治疗的支持者提交的数据表明，产前治疗可以成功改善或预防 约85%接受 治疗病例的男性化症状，并降低了进行生殖器手术的必要性，还降低了患者随后出现心理问题的几率，并降低了性别分配中发生错误的可能性。
 
Speiser博士说，和产前地塞米松治疗相关的注意事项包括：“有大 量的随访数据均来源于接受该治疗的母亲所接受的问卷调查，对该后代自身所进行的直接检查非常有限，且接受地塞米松治疗的后代尚未进入中年期，许多潜在的严 重副作用要到这一时期才会出现。此外，许多接受治疗的孕妇在随访中出现了失访或参与了某项临床试验”。
 
Speiser博士与众位与会者分享了这一即将发布的指南的第二项主要建 议，该建议关系到使CAH患儿在成年期获得最佳身高的相关策略。在这一点上，工作组建议使用氢化可的松或糖皮质激 素替代治疗，治疗剂量不应超过18 mg/m2 每天，且应该考虑到存在治疗不足或过度治疗的风险。
 
她说，糖皮质激素治疗的益处在于使患者维持了合适的激素水平，从而保证了 正常生长的需要，并预防出现女性男性化。因此，工作组建议对处于生长发育期的儿童使用长期强效糖皮质激素。“我们 建议不要完全抑制患者内源性肾上腺皮质类固醇的分泌，以避免糖皮质激素过度治疗引发的不良反应。 ”
 
工作组建议在正式临床试验外不要使用多种促生长药物组成的试验性治疗方 案，Speiser 博士说：“但是我们建议，应该进行进一步的前瞻性、随机化和严格对 照研究，以确定使用促生长药物是否确实能增加CAH患者成年期的身高。 ”
 
指南推荐氢化可的松的用药剂量应该介于10~15 mg/m2每 天。她说：“对于年幼的婴儿来说，应用重量经称量的碾碎药片比溶液更佳。 ”
 
对那些处于青春期后期和成年期且氢化可的松治疗无效的患者而言，该指南建 议使用强的松，给药剂量为7.5 mg/天，或每晚服用0.25 mg的地 塞米松。她说：“没有任何一种剂量可以适用于所有情况；该剂量应视个体需要而定。 ”
 
Speiser博士披露说她是CARES基金 会和国家肾上腺疾病基金会医学顾问委员会的成员之一。
 
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