北京大学人民医院  纪立农   我国目前有1.482亿成年人处于糖尿病前期，面对这样一 个庞大的患者群，临床医生应该采取何种手段？单纯进行生活方式干预即可，还是需要进行药物进行治疗？

糖尿病患者的血糖水平升高是一个渐变的过程，当超过一定切点如空腹血糖≥ 7 mmol/L或糖耐量试验2小时血糖≥ 11.1 mmol/L时，才被诊断为糖尿病。当血糖水平高 于普通人群血糖上限而低于糖尿病诊断切点时，则处于糖尿病前期。
 
大量研究表明，糖尿病前期患者处于糖 尿病及心血管疾病发生的高风险状态。这个阶段虽然是预防糖尿病发生的一个窗口，但不是降糖治疗的指征。循证医学表明，糖尿病前期与不良生活方式、胰岛β细胞功能下降以及持续存在的胰岛素抵 抗相关。那么，通过这几个角度着手进行干预，是否能够延缓糖尿病发展进程并有长期效果呢？
 
改善生活方式可降低远期糖尿病风险
 
通过改善生活方式而进行的糖尿病预防 研究，同应用药物进行干预的研究相比，试验期间糖尿病发病率显著降低。我国里程碑式研究大庆研究，在研究结束后随访的20年期间，仍然可以看到接受生活方式干 预的人群糖尿病发病风险仍较低，甚至心血管发病率、累计死亡率方面都有降低趋势。
 
美国DPP研究中，应用二甲双胍干预组和强化生 活方式组同安慰剂组比较，10年随访期间，两组血糖水平较低，糖 尿病发生风险保持较低水平，这说明强化生活方式干预和阶段性二甲双胍治疗可长期降低干预人群糖尿病发生风险以及改善整体血糖水平变化。
 
DPS研究是在芬兰进行的强化生活方式干预 糖尿病前期患者的研究。在研究结束后随访的4年期间，接受强化生活方式干预的人群糖尿病发生风险较低；但和对照组（糖尿病患者）相比，心血管病变发生率和死亡率都无显著改 善。其中，进入糖尿病阶段的患者，累计心血管病变和死亡风险都明显增高。
 
治或不治还是个问题
 
在应用药物进行干预糖尿病前期的研究 中，胰岛素增敏剂罗格列酮在服药期间降低糖尿病发病率最为显著达56%~75%，其次是二甲双胍达31%，阿卡波糖为25%。
 
STOP-NIDDM研究药物洗脱期长期随访结果还没公 布，但短期看来，在停用阿卡波糖后，曾经接受药物干预组糖尿病发病率明显增高，是对照组的3倍；如果累计试验期和洗脱期糖尿病发病率，与对照组相比差异较小。
 
DREAM研究显示，罗格列酮干预可降低60%糖尿病发生风险。累计试验期和洗脱期 糖尿病发病率还是降低的，提示罗格列酮可延缓糖尿病发生进展。NAVIGATOR研究试图应用胰岛素促泌剂那格列奈降低糖尿病发病率，但7年随访结果并没有显示该药物可预防糖 尿病。
 
对于糖尿病前期患者到底需要治疗还是 预防？临床进行干预的目的是延缓向糖尿病发展的进程和降低心血管疾病发生风险，生活方式干预和二甲双胍的应用都是可以选择的手段。罗格列酮虽有很好的预防 效果并且作用也比较持续，但试验期间心力衰竭和骨折发生风险增高，衡量受益与风险只能退而求其次。但对于临床医生而言，针对糖尿病前期患者干预措施的主要 目的不是降血糖，而是防止糖尿病前期患者的糖尿病前期状态进展到糖尿病状态。
 
多种检测手段联合有助于临床决策
 
在目前进行的北京糖尿病前期逆转和干 预研究（BPRP）中，旨在对具有糖尿病前期记录的 患者再次进行口服糖耐量试验（OGTT）以进一步进行干预。
 
截至2009年8月，这项研究共对2985例具有糖尿病前期记录的患者（平均年 龄在52.1±9.8岁，平均BMI在26.1±3.2 kg/m2）进行OGTT 试验筛查，结果发现51.6%患者仍处于糖尿病前期，而其余患者或 发展为糖尿病，或转变为正常血糖水平。
 
因此，根据一次OGTT结果或在两次OGTT结果期间作出明确的临床诊断仍是较有 难度。
 
对在医院接受OGTT筛查个体资料的分析显示，OGTT结果正常者有2/3的 HbA1c超过6%，多于10%的受试者HbA1c超过7%。
 
另外，根据OGTT结果诊断为糖尿病前期的1190例患者中，有400多人HbA1c介于6%~7%，40人HbA1c超过7%。那么，对于这些患者应该采用生活方 式干预还是药物治疗？ 目前还是一个让临床医生两难的问题。
 
——引自《医师报》