Submitted by longhorn on Fri, 2009-08-28 10:46
编者按：8月21-23日，在中华医学会第四届全国肺栓塞与肺血管病学术会议暨第二届国际肺循环病研讨会上，来自国内外肺血管病和肺循环领域的知名专家对近年来肺栓塞-深静脉血栓形成、肺动脉高压、肺血管炎等方面的最新进展和循证医学结论进行了研讨和交流。本刊特选了解放军总医院朱平教授和西安交通大学第二附属医院郭佑民教授的报告与广大读者分享，关于本次会议的详细内容，请关注本刊近期报道。
在本次会议上，朱平教授指出：深静脉血栓栓塞（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病。目前内科住院患者VTE的患病率普遍较高，VTE已成为一个沉寂的“杀手”，严重威胁着住院患者的生命，但高危患者接受VTE预防性治疗的比率极低。因此，提高医护人员对VTE的认识，明确VTE预防性治疗指征，高度重视内科住院患者VTE的防治。
内科住院患者VTE患病率高
大量病理资料显示，PTE多因内科疾病而制动所引起。据国外调查资料，内科住院患者中VTE的患病率约为12%。三项大规模临床研究资料分别显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率可达14.9%、4.96%和10.5%。在危重患者中VTE的患病率更高：ICU患者VTE患病率为28%～33%，急性心肌梗死患者为22%，慢性心力衰竭患者为26%，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加，急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率高达30%～50%。资料表明，致死性肺血栓栓塞症（PTE）是猝死的主要原因之一，占综合医院内科总死亡人数的10%。
我国的流行病学资料显示，在ICU、脑卒中及心血管疾病患者中，VTE患病率分别为27.0%、21.7%和4.0%。前瞻性的流行病学调查结果显示，老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%, 其中PTE为1.9%；呼吸衰竭患者的VTE患病率为16.4%，接受机械通气者为23.5%，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死（15.6%）和急性感染性疾病（14.3%）。在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久起搏器置入患者中VTE的患病率更高，分别是34.8%、20.5%、18.9%和17.6%。因此，内科住院患者，特别是老年患者应当列为VTE高危人群，而不是像过去所认为的仅为中低危者。
内科住院患者VTE患病形势如此严峻，但多数患者未进行VTE预防性治疗。据国外研究结果显示，仅有40%的内科VTE高危患者接受了VTE预防性治疗。我国内科VTE高危者接受预防性治疗的比率仅为13%，远低于国外。
VTE预防性治疗指证
加强医护人员对VTE的认识，明确VTE预防性治疗指征，建议对下列内科住院患者进行VTE的预防性治疗：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3天，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA Ⅲ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体质指数>30 kg/m2）及高龄（年龄≥75岁）。
VTE预防性治疗方法
建议所有符合上述指征的呼吸衰竭、心力衰竭、急性脑卒中等内科住院患者应根据具体情况选择机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗。
机械性预防措施 下列内科住院患者需要应用机械方法预防VTE：（1）无机械预防性治疗禁忌证的VTE高危患者，建议与药物预防联合应用；（2）对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE高危患者；（3）出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者。
另外，患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。机械方法预防VTE的禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。
药物预防性治疗 对于存在危险因素的内科住院患者，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下一种药物进行预防。需要强调的是，单独应用阿司匹林无助于预防VTE。具体用药方案见下表。
表 预防VTE的用药方案
用药方案
注意事项
低剂量普通肝素 (LDUH)
5000 U，皮下注射，
1次/12 h，6～14 d
（1）密切观察出血并发症和严重出血危险；
（2）用药期间，对≥75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；
（3）监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症。
低分子肝素（LMWH）
依诺肝素：40 mg，1次/d；
达肝素：5000 U, 1次/d；
建议治疗6～14 d
（1）定期监测血小板计数；
（2）不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。
磺达肝癸钠
25 mg, 1次/d，建议治疗6～14 d
禁忌证同普通肝素
特殊情况下VTE预防性治疗
急性心肌梗死：（1）AMI患者不需要常规用药预防VTE。这是因为AMI患者虽有较高的VTE风险，但目前AMI的常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗；（2）经评估VTE高危的AMI患者，如无禁忌证，可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施。
急性脑卒中：（1）缺血性脑卒中患者如无禁忌证，应给予LDUH或LMWH，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险，并建议联合机械性预防措施预防VTE；（2）出血性脑卒中患者如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防VTE。
ICU患者：（1）ICU中高危VTE患者如无禁忌证，应该使用LDUH或LMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE；（2）对同时有高出血风险的患者，先采取GCS和（或）IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；（3）对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和治疗VTE。
恶性肿瘤：（1）对于因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗，如无禁忌证，建议应用LMWH或LDUH，并建议与机械性预防措施联合应用进行预防。（2）对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗；进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林钠（使INR维持于1.3～1.9）；对于其他恶性肿瘤患者治疗期间是否需要VTE预防性治疗尚无循证依据。（3）置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预防血栓形成。
——引自《医师报》
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