患者女，38岁。右手掌糜烂渗血5年，右上臂包块伴疼痛6月，于2007年6月27日入院。5年前患者无明显诱因出现右手掌小鱼际处黄豆大小 皮肤变黑，自觉瘙痒。此后病情反复，皮损不断扩大，右手掌出现糜烂渗血。于当地医院诊断“皮肤感染”，给予抗生素无效。先后6次行植皮手术，术后2月左右 复发，均未做病理检查。6月前无明显诱因右上臂肘关节内侧出现黄豆大小包块，自觉疼痛。包块渐长至鸡蛋大小，未予治疗。患者一般情况可，无发热，咳嗽，腹 痛不适。家族中无类似疾病患者。

右腋窝淋巴结肿大，质硬伴压痛。系统检查未见异常。皮肤科检查：右手掌小鱼际处团块状组织增生，质硬无压痛，有血性分泌物。右上臂肘关节内侧一约5cm x 4cm x 4cm 包块，质地较硬，推之不动，压痛明显。

血常规、肝肾功能正常。血沉、C反应蛋白、肿瘤标记物、免疫均未见异常。胸片、腹部B超及心电图正常。右上肢动脉造影示右上肢血管瘤。关节X片 示右上臂软组织结节，骨质未见确切异常。胸腹CT示右腋窝淋巴结增大、增多，肝左叶内一2cm结节，转移灶可能性大。皮损组织病理检查：低倍示肿瘤细胞弥 漫浸润脂肪组织，瘤细胞成结节状增生，部分细胞胞浆内可见黑色素，周围纤维组织增生。高倍示瘤细胞呈短梭形，卵圆形，可见1～2个红色核仁，胞浆中量，分 界不清。部分胞浆内可见黑色素。并可见病理性核分裂。患者拒做淋巴结活检。患者要求保留上肢，转至骨科行血管瘤切除及皮瓣移植术。目前患者在当地医院行化 疗。

1．该病的完整诊断？

2．该病的误诊原因是什么？

3. 该病的诊断依据是什么？鉴别诊断？

4. 预后如何？

 

 

7天后公布答案，请大家跟贴讨论！

 

恶性黑色素瘤是一种高度恶性的肿瘤 ,临床少见 , 好发于30岁以上的成年人和老人。恶黑极易发生转移，尤其是病变已超过乳头下血管丛者。常先发生局部淋巴结转移，血液转移晚，但易出现全身转移，常见于 肝、肺及皮肤。恶黑早期诊断极为重要，如诊断不清应及时作病理检查。及早局部手术切除仍是争取治愈恶黑的最好方法。本例多次局部移植手术，而未作病理检 查，致使病情延误5年，应引起重视。

ü  皮损表面细菌、真菌涂片阳性，误诊“感染”。

ü  院外多次移植手术，均未行皮肤活检。

ü  血管造影提示“血管瘤”

确诊：病史 ＋组织病理＋免疫组化

n  恶黑四大特点：

      A   asymmetry  损害不对称

n  异型黑色素细胞可见核分裂像。

n  免疫组织化学HMB45和s-100蛋白阳性可以确诊。

n  年龄

n  性别

n  原发部位

n  侵袭程度

n  溃疡