——年龄增长、各项器官功能下降、用药特殊性等均为重要诱发因素

广东省人民医院  广东省老年医学研究所  黄平

病态窦房结综合征并非定存冠心病

Kulbertus等报道一组50岁以上患者中0.17%为病态窦房结综合征。但电生理学者认为，目前安装起搏器的患者中有高达50%~55%为病态窦房结综合征，而以往被认为6.3%~24%，说明近来病态窦房结综合征有增多的趋势。有报道显示，我国70岁以上男性发病率高达52%。

以往认为，老年人窦房结综合征的病因几乎均为冠心病，与窦房结供血不足有关，近来尸检典型的病态窦房结综合征患者发现不一定存在冠心病，而主要与老年人窦房结组织退行性变化有关。老年人存在窦房结综合征即诊断为冠心病不妥。老年人快速房颤转律时如出现长时间的停搏，应警惕窦房结综合征的可能。

窦房结综合征的药物治疗效果均不理想。茶碱类、异丙肾上腺素等可考虑使用，但疗效不确切或不能持久。阿托品类易引起老年人尿潴留，不宜使用。如老年人药物治疗无效，并出现头晕、晕厥、黑朦、低血压、心绞痛、跌倒等症状时，建议及早安装起搏器。窦房结综合征合并房速、房颤在老年人中并不少见，选择治疗药物颇为困难，建议及时安装起搏器，然后选用药物治疗房速、房颤。

房早与非持续性室上速常见

老年人房早与非持续性室上速，尤其在24 h动态心电图记录时常见。房早发生率可达35.1%， 短阵室上速在老年男性患者中发生率达50%。一般情况下不需治疗。如有明确的心脏病变，心功能不良，早搏发作频繁，如二联律、三联律、连发、多源等，室上速短期内反复发作（每周几次），患者有明显症状，影响生活质量，此时可考虑治疗。治疗阵发性室上速推荐使用腺苷类药物，但在老年人中，腺苷类药物在转复中可产生长时间的停搏，须谨慎使用。

房颤是老年人的高发病

年龄增加是房颤重要易发因素

Furberg等对5201例≥65岁的居民进行纵向观察房颤的发病情况。在2941例女性中，房颤的发病率为4.8%，2210例男性中为4.2%。若将其分成65~69岁、70~79岁及80岁以上三组，房颤发病率在女性分别为2.8%、3.9%及6.7%，而男性为5.9%、5.8%及8.0%。说明房颤发生率随年龄增加而升高。老年人易患房颤是因衰老导致窦房结退行性改变，使窦律不易保持，从而产生房颤。此外，与年龄增加有关的心房肌萎缩性改变，使心房内的激动被分离成多处微折返，对房颤的发生与维持也起到了一定的作用。

冠心病是老年房颤的常见病因，但老年房颤并不是冠心病的常见临床表现。瑞金医院报道，136例有冠心病无心肌梗死患者中有6例房颤（3.8%），说明在冠心病患者中房颤的发病率并不高。黄永麟等报告218例老年房颤中，只有45例（36.6%）符合冠心病诊断。北京医院沈瑾等报道26例老年人房颤，11例（42%）尸检证实有冠脉病变。

药物治疗还有待更多进展

胺碘酮治疗房颤已有共识，不足之处在于远期应用不良反应较多，尤其是其对肺、肝、皮肤、甲状腺、视觉、胃肠道方面的副作用。老年人特别要注意胺碘酮导致的甲状腺功能异常，胺碘酮所致甲状腺功能减退的发生多于甲状腺功能亢进2~4倍。由于老年人甲状腺功能减退的发生比较隐匿，其症状和体症易误诊为其他原因所致，故应加强监测。建议在服用胺碘酮3个月后，测量促甲状腺激素（TSH）、T3、T4。胺碘酮所致甲状腺功能减退的治疗，先考虑停用胺碘酮，换用其他抗心律失常药，并用药物纠正甲状腺功能。若无法停用胺碘酮，可在治疗甲状腺功能减退同时继续使用。

新药决奈达隆带来期待。ATHENA研究显示，决奈达隆可使心律失常死亡减少45%，心血管死亡减少30%，全因死亡减少24%。EURIDIS和ADONIS研究显示，决奈达隆降低房颤和房扑的复发率22%~28%，延长房颤复发时间2.3~3倍。DIONYSOS研究显示，除胃肠道外，决奈达隆的甲状腺、神经系统、肺脏等副作用方面均少于胺碘酮。但ANDROMEDA研究因决奈达隆的安全性问题而提前结束，结论是决奈达隆不应用于心衰或左室收缩功能受损患者。决奈达隆并非完美，但是它对房颤有治疗作用，无甲状腺毒性，老年人使用可能更为有利，当然，还需更多研究予以证实。

缺血性脑卒中为最主要并发症之一

多项临床研究均已证实，华法林可使房颤患者脑卒中的相对风险降低33%~78%。但是华法林的治疗窗很窄，致使出血倾向增加。一般认为，口服华法林使INR维持在2.0~3.0。然而，大多老年患者由于高龄引起的生理改变，以及患多种疾病而服用多种药物，都影响华法林的代谢，增加出血危险。

对于老年这一特殊人群，是否可以采用较低的INR治疗窗？一项亚洲人群的研究入选115例80岁以下（66.7±6.5岁）患者，分为INR 2.2~3.5和INR 1.5~2.1 两组。结果显示，两组出血事件分别为6.6%和0，而缺血性脑卒中的发生率二组无显著性差异。日本“脑卒中诊治指南”对非瓣膜病的老年房颤也推荐较低的治疗强度（INR 1.6~2.6）的华法林治疗。近期一项设计更为接近临床实际的研究也显示，老年房颤患者（76±7岁），用低强度（INR 1.5~2.5）华法林可以安全而有效地预防脑卒中发生。2006年“ACC/AHA/ESC非瓣膜性房颤抗凝治疗指南”建议多数75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的预防，INR为2.5（2.0~3.0），75岁以上者的INR为2..0（1.6~2.5）合理。阜外心血管病医院“非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞的研究”证实，华法林抗凝时INR1.6~2.5安全有效。所以对于出血风险较大的老年人，可选择INR 1.6~2.5强度的华法林治疗。

根据CHADS2量表，慢性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁和糖尿病各为1分，脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）为2分。0分不用华法林，≥2分者需用华法林，1分者可经验性选择用药。对于绝大多数≥75岁的房颤患者，CHADS2评分极易≥2分，大部分应使用华法林，但恰恰是这部分人华法林使用率最低。

目前尚无对老年患者检测INR频度的报道，仅美国老年协会（AGS）推荐华法林起始治疗后应每天检测INR直至稳定；此后检测INR2~3次/周，连续1~2周；然后每周1次，连续1个月，平稳后每月1 次。如此密集地检测INR不仅增加医疗费用，而且为行动不便的老人带来困难，不利于华法林的普遍使用。家庭式INR检测仪可能是解决矛盾的有效方法之一。

老年人群中，华法林治疗所致的摔倒也是影响治疗的原因之一。一项研究显示164例老年房颤患者中有17%因摔倒而停用华法林。

室性心律失常：复杂需具体分析

BLSA研究中无心血管病的老年患者动态心电图上非持续性室速检出率为4%。CHS研究中平时积极锻炼的老人非持续性室速检出率为4%，无心血管病的老人中检出率为2%。

不同的检查方法检出结果亦不同。一研究中104例平均年龄82岁、无心血管疾病的老年人，24 h动态心电图和普通心电图记录，前者复杂性室性心律失常检出率为33%，后者为2%。表明动态心电图在发现老年人室性心律失常方面的重要作用。

BLSA研究中98例无心血管病而有非持续性室速或复杂性室性心律失常的老年人，随访10 年未增加新的冠脉事件。1988年，Aronow发表的文章即指出“无心脏疾病的老年人，非持续性室速或复杂性室性心律失常并不增加原发性室颤或猝死的发生。”因此，无心脏病老年人非持续性室速并不需药物治疗。

研究证明，有心脏病的老年人室速或复杂性室性心律失常会增加新的冠脉事件。对这些患者，除了要使用抗心律失常药物外，还需使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI和他汀类药物。

诸骏仁等研究对普罗帕酮、莫雷西嗪、美西律进行长期治疗观察，入选1403例非心肌梗死的心律失常患者，年龄为15~80岁。结果显示，三药对室性心律失常、室上性心律失常有较好疗效。三种药物虽有一定的心脏不良反应（普罗帕酮28.4%，莫雷西嗪17.5%， 美西律4.8%），但致心律失常并不多见，对非心肌梗死患者抗心律失常治疗安全有效，但心功能不全者应用要谨慎。

Teo等分析55个随机对照试验共53 268例患者，心肌梗死后使用β受体阻滞剂，死亡率明显降低达29%。BBHA研究中33%的患者年龄在60~69岁，25个月随访后发现，β受体阻滞剂降低有复杂性室性心律失常患者的心源性猝死28%，无复杂性室性心律失常患者为16%，明显降低老人总死亡率34%，而30~59岁组总死亡率仅降低19%。

——引自《医师报》