RACE Ⅱ 研究入选了614例持续时间超过12个月的房颤患者，随机分为宽松心率控制组（休息状态下心室率<110次/分）与严格心率控制组（休息状态下心室率<80次 /分，活动状态下心室率≤110次/分）随访时间为2~3年，两组分别有12.9%和14.9%的患者发生心血管事件，宽松组一级复合终点不劣于严格组，但宽松心率控制策略的临床应用更为方便，患者就诊次数明显减少。

    点评：基于此研究结果，2010年“欧洲心脏病学会（ESC）房颤治疗指南”及2011年“美国房颤治疗指南”均指出，对于无严重的快速心率相关症状的慢性房颤患者，采用宽松的室率控制是合理的，不推荐采用严格的室率控制策略。需要指出的是，尽管指南对心室率控制策略的建议反映了最新的进展，但RACEⅡ研究亦存在局限性，如样本量偏小、随访时间不长、多数患者为卒中低危等，该研究结果也有待被其他随机对照研究证实。2010年ESC年会上公布的SHIFT研究提示，应用依法布雷定减慢窦性心率可明显降低心衰患者的死亡率和住院率，因此，对于合并心衰的房颤患者，可能仍有必要进行严格的心室率控制。

关键词  【新药】
决奈达隆：安全是硬道理

EURIDIS、ADONIS、ATHENA、等研究表明，决奈达隆在控制房颤心室率、维持窦律、预防房颤再发、降低房颤患者的再入院率和死亡率等均有显著的疗效。2010年“ESC房颤治疗指南”推荐决奈达隆为ⅠA类适应证，适用范围包括合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHAⅠ~Ⅱ级的房颤患者。

点评：决奈达隆的突出优势在于其安全性，目前少有甲状腺、眼或肺毒性及尖端扭转型室速等不良反应的报道。然而在转复和维持窦律方面，决奈达隆仍逊色于胺碘酮。两者直接对话的DIONYSOS研究提示，尽管决奈达隆安全性更好，但决奈达隆组的房颤复发率显著高于胺碘酮组（63.5% vs. 42.0%）。

关键词  【抗栓】
利伐沙班“完胜”华法林

ROCKET AF研究共入选14 264例房颤患者，中国有近30家 医院参与该研究，旨在比较利伐沙班与华法林用于非瓣膜性房颤患者脑卒中预防和非中枢神经系统栓塞预防的疗效和安全性。结果显示，与华法林治疗组相比，利伐 沙班组的卒中和血栓形成发生率较低；基于倾向性治疗分析，利伐沙班亦不劣于华法林。两组主要出血并发症发生率相似，利伐沙班的颅内出血及致命性出血发生率 低于华法林。

点评：对于非瓣膜病导致房颤患者的卒中预防，利伐沙班与华法林疗效相当，且不增加患者出血风险。值得注意的是，同之前RELY、ACTIVE等房颤卒中预防的相关研究相比，该研究入选患者的年龄更大（平均73岁），CHADS2积分更高，属于极高危人群。尽管华法林在房颤卒中的预防上贡献重大，但由于自身局限性，必将淡出历史舞台，逐渐被正在研发和上市的新型抗凝药物取代。

阿哌沙班：前景看好

正在进行的ARISTOTLE研究评价了阿哌沙班与华法林在预防非瓣膜性房颤患者卒中的疗效和安全性，计划入选18 000例不适合或不愿意服用华法林的房颤患者。AVERROES试验也将比较阿哌沙班与阿司匹林预防卒中的疗效及安全性，计划入选5600例，研究中期分析显示，阿司匹林组的年卒中或体循环栓塞发生率（主要终点）（3.9%）高于阿哌沙班组（1.7%），严重出血率分别为1.4%/年和1.6%/年。

点评：由于阿哌沙班预防房颤患者卒中明显优于阿司匹林，AVERROES试验提前终止，并将在2011年ESC年会上公布了相关研究结果。阿哌沙班与华法林比较的Ⅲ期临床试验ARISTOTLE研究预计在2011年4月结束。

关键词  【器械】
导管消融治疗房颤：短期获益不容置疑

迄今为止，几乎所有比较导管消融和药物治疗房颤的研究均无一例外地发现，导管消融在维持窦律、改善生活质量等方面优于药物治疗。2010年发表在《JAMA》杂志上的多中心随机对照试验——Thermocool研究再次证明了这一点。将至少一种抗心律失常药物无效的阵发性房颤按2:1的比例随机分为导管消融组（n=106）和抗心律失常药物治疗组（n=61），随访9个月后，导管消融组（66%）、药物治疗组（16%）无症状性房颤发生；消融组生活质量改善亦明显优于药物治疗组；两组30天主要治疗相关的不良事件发生率类似，均为5%。

点 评：该研究结果再次提示，对于有明显症状的阵发性房颤，至少在短期随访结果表明导管消融较药物治疗能更多获益。目前尚缺乏导管消融术后长期疗效的资料。由 于术后无症状房颤复发可能没有被患者和医生所识别，无症状房颤复发的风险尚难以明确，故对于卒中高危的房颤患者导管消融术后何时停用抗凝治疗目前还存在争 议。另外，对于房颤合并心衰和其他严重结构性心脏病的患者，导管消融治疗的远期疗效的资料亦尚不充分。

冷冻球囊消融“简化”操作

应用射频能源进行环肺静脉消融治疗阵发性房颤的疗效已得到公认，其缺陷在于需要逐点消融形成线性损伤而实现肺静脉电隔离。2010年ACC年会公布的STOP-AF研究入选了245例药物治疗无效的阵发性房颤的患者，入选患者按2：1的比例用冷冻球囊消融和药物治疗以控制节律。冷冻球囊治疗主要是将球囊置于左心房肺静脉开口，将冷冻剂充满球囊，破坏肺静脉前庭组织而达到肺静脉电隔离，肺静脉电隔离率为98%。随访1年，消融组与药物治疗组窦律维持率分别为69.9%和7.3%。

点评：冷冻消融简化了肺静脉前庭的导管消融操作，尽管肺静脉电隔离率较普通射频消融（接近100%）还存在差距，从STOP-AF研究结果来看，冷冻仍不失为是射频能源之外的又一有效消融能源。

【新指南】解读
2010年ESC房颤治疗指南

在卒中和血栓栓塞危险分层方面，新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASC积分：CHA2DS2VASC积分≥2分者，需服用口服抗凝药；1分者，口服抗凝药或阿司匹林均可，但推荐口服抗凝药；0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，推荐不进行抗栓治疗。该指南建议应用HAS-BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，≥3分提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎。

新指南推荐决奈达隆为房颤节律控制ⅠA类适应证。对于反复发作的房颤，选择抗心律失常药物时应首先考虑药物的安全性；胺碘酮只有在其他抗心律失常药物无效或合并严重结构性心脏病时才考虑使用。对于导管消融，新指南在适应证方面略有放宽，建议对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者行导管消融。

2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南更新

2011年初，ACCF/AHA/HRS对2006年房颤指南亦作出了重要更新，并于2010年12月 再线发表在《循环》杂志，主要更新内容包括严格和宽松心室率控制、抗血小板与抗凝药物联合应用及决奈达隆应用等。引人关注的是，对于药物治疗无效、症状明 显、左心室大小正常或轻度增大、左心室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾病房颤患者，该指南首次提出经验丰富的中心（年消融超过50例）可将导管消融作为ⅠA类适应证；对于有症状的持续性房颤，导管消融则上升为ⅡA类适应证；对于有明显症状、左心房显著增大或伴有左心室功能障碍的阵发性房颤患者，指南首次将导管消融为ⅡB类适应证。

——引自《医师报》

——宽松策略  安全用药  分层细化  消融提升

首都医科大学附属北京安贞医院心内科  马长生

持续性房颤室率控制“松绑”